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首页 > 癌症药物 > 靶向药物 > 尼妥珠单抗 > 最新研究

泰欣生(尼妥珠单抗 )全过程治疗鼻咽癌病例

来源:欣生时间 2023-02-03 11:02:37

 
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基本信息:杨某,男性,54岁,于我院鼻内镜活检病理(2020-6-5)提示“(左侧鼻咽部)非角化性癌”2020.6首次入院
 
现病史: 患者2020.5 因“左侧中鼻甲息变伴中鼻道息肉,右侧中鼻甲息变”发病半个月就诊当地医院,建议患者药物治疗(具体不详),患者用药后症状未见明显改善。后患者出现左侧颌面部麻木感,伴左侧眼裂变小,左侧鼻腔有出血,左侧颈部淋巴结肿大。2020.5.20外院颅底平扫+增强提示“鼻咽顶后壁占位,侵犯枕骨斜坡、蝶骨、左侧岩椎、上颌窦及筛窦后壁、左侧眼眶,左侧咽旁间隙及左侧颈动脉鞘区多发淋巴结转移,鼻咽癌首先考虑”。现患者为进一步治疗就诊我院,遂于我院鼻内镜活检病理(2020-6-5)提示“(左侧鼻咽部)非角化性癌”
 
既往史:否认高血压、糖尿病。
 
影像评估:2020-6-5于我院鼻内镜活检病理“(左侧鼻咽部)非角化性癌”
 
2020-6-5于我院鼻咽MR:左侧鼻咽癌伴左侧颈部多发肿大淋巴结,部分颅底骨质破坏。
 
PETCTa.鼻咽顶后壁及左侧壁团片状软组织伴FDG摄取增高,考虑鼻咽癌,累及邻近左侧咽隐窝、圆枕、咽鼓管及左侧翼内肌、鼻中隔、左侧后组筛窦、左侧上颌窦内壁及后壁、左侧蝶骨大翼及枕骨基底部和斜坡左侧;左侧颅中窝及视神经孔侵犯;
 
b.左侧咽旁间隙及左颈部I-II区多发肿大淋巴结伴FDG摄取增高,考虑淋巴结转移(部分伴坏死);
 
c.左侧腭扁桃体肿胀伴口咽腔左侧稍受压內移,FDG摄取增高,左侧腭扁桃体受侵待排;
 
d.右颈部II-III区及两颈部Va区多发淋巴结,部分稍肿大,FDG摄取稍增高,建议定期复查排除转移;左侧中耳乳突炎;两侧筛窦及上颌窦炎症;两肺散在小气囊,右中肺内段少许纤维灶
 
MR影像
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疾病诊断

 
鼻咽癌IVa期 
 

治疗策略

 
诱导化疗+根治性放化疗
 

治疗过程

 
第一阶段化疗
诱导化疗方案:2020-6-12起、2020-7-7止行2周期TPF化疗联合靶向治疗
 
多西他赛120mg + 奈达铂针 120mg + 氟脲嘧啶针 3.8g 静脉注射(泵) 96H + 尼妥珠单抗 200mg
 
不良反应评估:2度乏力恶心,1度骨髓抑制
疗效评估:鼻咽局部病灶无明显缩小,颈部淋巴结部分增大
 
MR影像评估
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化疗前(2020.6.11)(左) & 化疗后(2020.7.31)(右)
 
 
第二阶段诊疗
病情评估:
1、TPF化疗后,病灶无明显缩小,部分淋巴结增大趋势。

2、肿瘤局部较晚期,初治提示化疗不敏感。mte帝国网站管理系统

3、完善基因检测,PDL1 TC>80%,无耐药基因突变。mte帝国网站管理系统

 
治疗方案:2020-8-1更换诱导方案行GP化疗联合PD-1免疫治疗一周期,具体为:卡铂 600mg + 吉西他滨针 1800mg D1、8 + 卡瑞利珠单抗 200mg   
 
影像评估
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治疗前 (2020.7.31)(左)& 治疗后(2020.8.26)(右)
 
 
第三阶段诊疗

病情评估:mte帝国网站管理系统

1、换GP+PD1/ target=_blank class=infotextkey>PD1一周期,局部病灶无明显缩小,左侧二区囊性转移淋巴结较前增大,咽旁淋巴结稍增大,部分淋巴结缩小,总体SD。
2、治疗后患者恶心呕吐明显,出现3度血小板减少,伴鼻出血。
 
治疗方案:考虑GP+PD1部分有效,再次使用风险较大,调整为同步放化疗
 
放疗方案:2020-8-25至2020-10-9行鼻咽部调强放疗,具体为:GTV(包鼻咽部肿瘤区+淋巴结转移区)6mv-X SAD 100 DT 6996cGy/33F/46d,CTV66(鼻咽部高危区)6mv-X SAD 100 DT 6600cGy/33F/46d,CTV60(头颈部高危区)6mv-X SAD 100 DT 6006cGy/33F/46d。
 
同步化疗方案:奈达铂+尼妥珠单抗200mg
 
不良反应评估:3度粘膜反应,2度骨髓抑制
疗效评估:肿瘤缩小,PR
 
影像评估
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治疗前2020.8.26(左)& 治疗后2020.10.6(右)
 
放疗3周后部分增大
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治疗后 2020.10.6(左)& 治疗后3周2020.10.23(右)
 
 
第四阶段诊疗
病情评估:
1、放疗后,肿瘤较前缩小,PR。
2、肿瘤未能CR,后续如何治疗?
3、一波三折,放疗后复查,提示病灶增大,但患者难以耐受高强度治疗。
 
治疗方案:考虑原PD1部分有效,尼妥珠单抗联合同步放化疗,肿瘤较前缩小,PR,但放疗后三周复查病灶较前增大,现患者难以耐受现高强度治疗后,2020.10.23起暂予卡培他滨1500mg d1-14+卡瑞利珠单抗 200mg d1维持治疗一周期;因患者难以耐受口服化疗,2020.11.13单药卡瑞利珠单抗 200mg d1一周期
 
不良反应评估:3度粘膜反应,2度骨髓抑制,2度乏力恶心
 
影像评估
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治疗前 2020.10.23(左) & 治疗后2020.11.9(右)
 
 
第五阶段诊疗
病情评估:

1、卡培他滨+卡瑞利珠单抗周期后,肿瘤实性成分较前缩小,左侧二区囊性转移灶仍增大,总体小PR。mte帝国网站管理系统

2、但患者难以耐受口服药物,卡培他滨只吃了两天,看到药就想吐。mte帝国网站管理系统

3、肿瘤未能CR,后续如何治疗?mte帝国网站管理系统

 
治疗方案:

1、2020.11.11左侧局部增大残留灶活检,并行基因检测,后续结果提示PDL1≥80%,EGFR高表达mte帝国网站管理系统

2、患者要求全静脉治疗(非化疗口服药物都伴有明显呕吐),考虑原PD1部分有效,倾向继续使用,但是单药使用有超进展、耐药等风险,EGFR过表达可能是部分治疗抵抗机制,尼妥珠单抗人源化,静脉使用,且不良反应低等特点,沟通后予2020.12.5调整为尼妥珠单抗200mg+PD1维持mte帝国网站管理系统

 
不良反应评估:2度乏力恶心
 
影像评估
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治疗前 2020.12.4(左) & 治疗后2021.2.19(右)
 
 
第六阶段诊疗
病情评估:

1、峰回路转,肿瘤明显缩小,PR。mte帝国网站管理系统

2、肿瘤持续缩小,维持原方案治疗,PFS 12个月。mte帝国网站管理系统

3、不良反应评估:患者4次免疫治疗后出现2度毛细血管增生,2021.2月后间断服用安罗替尼mte帝国网站管理系统

 
治疗方案:继续尼妥珠单抗+PD1维持至今,间断安罗替尼治疗毛细血管增生
 
末次评估
 
图片治疗前2020.6.11(左) & 治疗后2021.12.13(右)
 

经验总结

 
2020.6-7 诱导化疗
TPF+尼妥珠单抗;病灶SD,淋巴结PD
 
 
2020.8 诱导化疗
GP+PD1;病灶SD,淋巴结部分PR,部分小PD
 
 
2020.8-10 同步放化疗
同步奈达铂+尼妥珠;PR后咽旁PD
 
 
2020.10 维持化疗
卡培他滨+PD1;小PR,小PD
 
 
2020.12-至今  维持治疗
尼妥珠+PD1;大PR,
 
PFS 12个月;OS  16个月
 

点评

 
该患者初治局部晚期,IVA期,结合病史(期间使用TPF+尼妥珠单抗;卡瑞利珠单抗+GP;尼妥珠单抗同步放化疗)提示肿瘤为难治性,对多标准放化疗及联合免疫方案疗效欠敏感。经过医患不懈努力,最终获得圆满结局,将近CR,以“尼妥珠单抗+卡瑞利珠单抗”方案维持。
 
其中起主要作用可能是免疫治疗+靶向治疗,但为什么前期免疫治疗没有获得肿瘤大PR,而后期肿瘤明显退缩,第一可能是放疗后,肿瘤免疫原性增加,提高了疗效;第二可能靶向+免疫对部分通路的阻断,起到了1+1>2的效果;第三可能是因卡瑞利珠单抗治疗期间血管痣的产生,间断使用安罗替尼,起到协同作用;第四可能前期复查时间太短,肿瘤退缩没有达到最大化。
 
总之,该患者最终达到了很好的效果,我们也遵循“效不改方”的原则继续维持,可能为以后难治性鼻咽癌的治疗提供思路。